KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ

Sağlık  Bakanlığı  Hizmet  Kalite Standartları doğrultusunda hazırlanmış olan Komite Kurul Ekip El Kitabında her komitenin görev tanımı, işleyişi  ve toplantı sıklığı belirtildiği gibi yapılmaktadır.Komite üye  listelerine göre komite  mail grupları  oluşturulmuş olup ,toplantı  duyurusu  Kalite  Yönetim Direktörü  tarafından maille tüm komite  üyerlerine gündem, yer, saat bilgisi verilerek duyuru yapılır.Hizmet Kalite  Standartlarının ölçülmesi, analizi, iyileştirilmesi  ve düzeltici /önleyici  faaliyetlerin başlatılması, sürekli iyileştirmeyi hedefleyen komite /kurul toplantıları  yapılır .

Kurumsal Hizmetler

  • Kurumsal Yapı
  • Kalite Yönetimi
  • Doküman Yönetimi
  • Risk Yönetimi
  • Güvenlik Raporlama Sistemi
  • Acil Durum ve Afet Yönetimi
  • Eğitim Yönetimi
  • Sosyal Sorumluluk

Hasta ve Çalışan Odaklı Hizmetler

  • Hasta Deneyimi
  • Hizmete Erişim
  • Yaşam Sonu Hizmetler
  • Sağlıklı Çalışma Yaşamı

Sağlık Hizmetleri

  • Hasta Bakımı
  • İlaç Yönetimi
  • Enfeksiyonların Önlenmesi
  • Sterilizasyon Hizmetleri
  • Transfüzyon Hizmetleri
  • Radyasyon Güvenliği
  • Acil Servis
  • Ameliyathane
  • Yoğun Bakım Ünitesi
  • Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
  • Doğum Hizmetleri
  • Biyokimya Laboratuvar
  • Endoskopi

Destek Hizmetler

  • Tesis Yönetimi
  • Otelcilik Hizmetleri
  • Bilgi Yönetim Sistemi
  • Malzeme ve Cihaz Yönetimi
  • Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
  • Atık Yönetimi
  • Dış Kaynak Kullanımı

Gösterge Yönetimi

  • Göstergelerin İzlenmesi
  • Bölüm Bazlı Göstergeler
  • Klinik Bazlı Göstergeler

İstanbul Hospital’de Kalite Yönetim Sisteminde takip edilen tüm parametreler Sağlık Bakanlığı Gösterge Yönetim Rehberi baz alınarak hazırlanmıştır. Göstergeler her yılın sonunda bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumluları belirlenir. Göstergeler iki başlıkta belirlenir.  Bölüm Bazlı Göstergeler, Klinik Bazlı Göstergeler, hastanenin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak ve Bakanlık yeni Gösterge yayınlaması durumunda revizyonlar yapılarak tüm parametreler Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından yapılmaktadır. Takip edilen her Gösterge verisi için ayrı ayrı Gösterge Kartı oluşturulur. Kartta alt gösterge parametresi, sorumlular, analiz periyodu, sorumluları kimler. Bu bilgiler tanımlanır. Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından toplanan ve Kalite Yönetim Temsilcisine raporlanan veriler belirlenen analiz formatında analiz edilir, bölüm hedef değerinden sapma olduğu durumda gereken iyileştirmeler yapılır. 

PUKO – Planla – Uygula – Kontrol Et – Önlem Al) 
KNA (Kök – Neden - Analizi) 
DÖF (Düzeltici Önleyici Faaliyet) 
HTEA (Hata Türleri ve Etki Analizi)

Bölüm ve Klinik Bazlı Gösterge verileri 3 aylık periyotlarla Sağlık Bakanlığı veri giriş sistemine TUR-GÖS ‘e veri girişleri Kalite Temsilcisi tarafından yapılır.

Komitelerimiz

Bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yıl içinde belli periyotlarla aşağıdaki komitelerimiz toplanmaktadır:

  • 1-Kalite Konseyi (Yönetim Gözden Geçirme)
  • 2-Komiteler
    • 2.1-Hasta Güvenliği Komitesi
    • 2.2-Eğitim Komitesi
    • 2.3-Tesis Güvenliği Komitesi
    • 2.4-Enfeksiyon Kontrol Komitesi
    • 2.5-Transfüzyon Komitesi
    • 2.6-Radyasyon Güvenliği Komitesi
    • 2.7-İlaç Yönetim Komitesi
    • 2.8-Hasta Hakları ve Memnuniyeti Komitesi
    • 2.9-Değerlendirme ve Bakım Komitesi
  • 3-Kurullar
    • 3.1-Tıbbi ve Etik Kurul
    • 3.2-İş Sağlığı Ve Güvenliği Kurulu 
    • 3.3-Disiplin Kurulu
    • 3.4-Hastane İcra (Üst Yönetim) Kurulu 
    • 3.5-Akademik Kurul
    • 3.6-Organ Doku Nakli Koordinasyon Kurulu 
    • 3.7-Beyin Ölümü Kurulu 
  • 4-Sorumlu Ekipler
    • 4.1-Akılcı İlaç Ekibi 
    • 4.2-Palyatif Bakım Ekibi 
    • 4.3-Tıbbi Cihaz ve Malzeme Ekibi 
    • 4.4-Bina Turu Ekibi 
    • 4.5-Acil Durum ve Afet Yönetim Ekibi 
    • 4.6-Nutisyon Destek Ekibi (Nde) 
    • 4.7-Laboratuvar Ekibi 
    • 4.8-Klinik Kalite İyileştirme Ekibi
    • 4.9-Tıbbi Kayıt ve Dokümantasyon Ekibi 
    • 4.10-Bebek Dostu Hastane Ekibi 

Güvenlik Raporlama Sistemi

Hastanemizde;

  • Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen (ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak
  • Güvenlik Raporlama Prosedürü’ne göre hastane personeli tarafından yapılan tüm Güvenlik Raporlama Bildirim Sistemi (Olay Bildirim) Formları Kalite Yönetim teslim edilir.

  • Yapılan tüm bildirimler Kalite Yönetim Temsilcisi ve Bölüm Kalite Sorumlusu tarafından iyileştirme planlanır.Tüm bildirimler ilğili komitelerde değerlendirilir, Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından Sağlık Bakanlığı GRS bildirim Sistemine girişleri yapılır.

  • Bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaya yönelik Güvenlik Raporlama Sistemi kurulmuştur.

Fiziksel Alan Denetimleri

Hastanemizde; Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastane fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturmak amacıyla düzenli aralıklarla bina turları yapılmaktadır.

Hastane yönetimince oluşturulan ekip, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak hastanede yürütülen çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmıştır.

Yıllık Tesis Bakım Planı ve Kalite Yönetim Yıllık Çalışma Planı kapsamında 3 aylık periyotlarla Bina Turu Ekibi ile Bina turu yapılır.  Tespit edilen tüm uygunsuzluklara Düzeltici / Önleyici faaliyet başlatılır. Uygunsuzlukların giderilmesi, hasta ve çalışan güvenliği kapsamında çalışmaların yürütülmesi üst yönetim katılımıyla sağlanır.

Başhekim ve Hemşirelik Hizmetleri, Otel Destek Hizmetleri, Hasta Hizmetleri, Teknik Hizmetler, Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından haftalık alan denetimleri yapılır. Acil olan uygunsuzluklar hemen çözülür, diğer tespit edilen uygunsuzluklar termin süresi konularak iyileştirilir.

Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi günlük ve aylık hastane vizitleri yapar.Tespitlere göre iyileştirme planlanır.

Özdeğerlendirme Süreci Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında, hastanemizde yılda 1 defa özdeğerlendirme (iç denetim) yapılmaktadır.

  • Özdeğerlendirme ekibi; Genel Müdür, Tıbbi Direktör, İnsan Kaynakları Müdürü, Mali ve İdari İşler Müdürü, Hemşirelik Hizmetleri Müdürü, Enfeksiyon Hastalıkları & Eğitim & Kalite Sorumlu Hemşireleri, Kalite Direktörü ve Otelcilik Hizmetleri Sorumlusu’ndan oluşmaktadır.
  • Özdeğerlendirme (iç denetim), Haziran ve Aralık ayları olmak üzere yılda 2 defa yapılır.
  • Özdeğerlendirme planı, Sağlıkta Kalite Standartları içinde yer alan bölümlerin hepsini kapsayacak şekilde hazırlanır.
  • Özdeğerlendirme (iç denetim) öncesinde tüm bölümler, denetim takvimi ve planı konusunda mail yolu ile bilgilendirilir.

*Yukarıdaki metin hazırlanırken Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığınca hazırlanan Sağlıkta Kalite Standartları-Hastane Setinden yararlanılmıştır.

 

Kalite Yönetim Birimi

Hasta Güvenliği Hedefleri